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[null,"Codice fiscale   "]
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[null,"Residente a "]
[{"$nulls":4},"C.A.P.",null,"Prov."]
[]
[null,"Domiciliato a"]
[{"$nulls":4},"C.A.P.",null,"Prov."]
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[null,"Recapito telefonico "]
[]
[null,"in servizio in qualità di "]
[]
[]
[null,"titolare di contratto a tempo ",null,null,"Indeterminato"]
[]
[null,"a far data dal :",null,"decorrenza giuridica"]
[{"$nulls":3},"decorrenza economica"]
[]
[null,"abilitato per le seguenti classi di concorso:"]
[]
[]
[]
[]
[]
[{"$nulls":4},"D I C H I A R A"]
[]
[null,"ai sensi dell'art. 145 del D.P.R. 1092/73 i seguenti servizi e periodi:"]
[null," "]

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[null,"Tipologia Titolo",null,"Denominazione del corso di studi","n°","Denominazione e sede dell'istituto universitario","Durata legale","Anno accademico di immatricolazione ","Data di conseguimento ","Anno di corso","Codice titolo (a cura dell'Ufficio)"]
["Diploma di istruzione superiore"]
["o artistica"]
["Diploma di qualifica professionale"]
[" "]
["Diploma universitario"]
[]
[]
["Diploma di laurea"]
[]
[]
["Dottorato di ricerca"]
[]
["Diploma di specializzazione"]
["post-lauream"]
[]
["Diploma di Accademia di Belle Arti"]
[" "]
["Corso di perfezionamento"]
["post-universitario"]
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["Titolo di specializzazione"]
["per il sostegno"]

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[null,"n°","Dal",null,"Al",null,"Forza armata, distretto, capitaneria","Descrizione",null,"Codice servizio",null,"Codice supervalutazione"]
[{"$nulls":9},"(a cura dell'Ufficio)"]
["Servizio militare o di leva"]
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["Servizi equiparati"]
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["Campagne di guerra"]
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[]
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["Appartenenza a categorie speciali",{"$nulls":8},"Beneficio","Codice categoria"]
[{"$nulls":9},"Anni mesi giorni","a cura dell'Ufficio"]
["Ex combattenti",{"$nulls":3},"___",null,"Profughi e categorie equiparate",null,"___","__   __   __"]
["Partigiani",{"$nulls":3},"___",null,"Vedove di guerra o per causa di guerra",null,"___"]
["Mutilati e invalidi di guerra",{"$nulls":3},"___",null,"Perseguitati politici o razziali",null,"___"]
["Vittime civili di guerra di I cat.",{"$nulls":3},"___",null,"Vittime del terrorismo",null,"___"]
["Orfani di guerra o figli di invalido di guerra I cat.",{"$nulls":3},"___",null,"Deportati",null,"___"]

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[{"$nulls":6},"        Periodo di prestazione",{"$nulls":5},"Codici a cura dell'Ufficio"]
["n°","Anno scolastico","Tipo, natura, denominazione e sede di servizio","Profilo professionale o denominazione classe di concorso","Titolo di accesso","Tipo di nomina o contratto","Decorrenza giuridica","Data inizio","Data fine","Retribuzione (si/no)","Trattamento di cattedra o n° ore settimanali","Situazione previdenziale","Sezione","Tipo servizio o assenza","Tipo attività","Tipo nomina","Autorità nomina","Tipo scuola","Classe di concorso o profilo o ruolo/carriera","Qualifica del servizio","Classi differenziali","Scuole per ciechi","Docente privo vista","Specializzato","Scrutini o esami","Intero corso (sc. pop.)","Situazione previdenziale"]
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["n°","Anno scolastico","Tipo, natura, denominazione e sede di servizio","Profilo professionale o denominazione classe di concorso","Titolo di accesso","Tipo di nomina o contratto","Decorrenza giuridica","Data inizio","Data fine","Retribuzione (si/no)","Trattamento di cattedra o n° ore settimanali","Situazione previdenziale","Sezione","Tipo servizio o assenza","Tipo attività","Tipo nomina","Autorità nomina","Tipo scuola","Classe di concorso o profilo o ruolo/carriera","Qualifica del servizio","Classi differenziali","Scuole per ciechi","Docente privo vista","Specializzato","Scrutini o esami","Intero corso (sc. pop.)","Situazione previdenziale"]
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[38,"dal 86/87",{"$nulls":10}," "," "," "," "," "," "," "," "," "," "," "," "," "," "," "]
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[" ","2001/02"]
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[{"$nulls":4},"Periodo retribuito",null,null,"Codici a cura dell'Ufficio"]
["n°","Denominazione e sede dell'Amm.ne o Ente","Qualifica professionale","Decorrenza giuridica","Data inizio","Data fine","Situazione previdenziale","Sezione","Tipo Ente","Autorità nomina","Attività svolta","Qualifica del servizio","Situazione previdenziale"]
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[" ",null,null,"Note:"]

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["n°","Ente o Cassa Previdenziale",null,"Periodo d'iscrizione",null,null,"Codici a cura dell'Ufficio"]
[null,"Denominazione","Sede","Dal","Al","Note","Sezione","Situazione previdenziale"]
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[" "]
[" "]

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[" ",null," ","   servizio che ha già dato luogo a:"]
["Riferim.             Quadro/N°","dal","al","trattamento pensionistico","indennità una tantum","costituzione posizione assicurativa","indennità di buonuscita","indennità di fine rapporto"]
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["A"]
[null,"Quadri compilati:  __   __   __   __   __   __"]
[null,"per un numero complessivo di pagine:  ___"]
[]
[null,"_l_ sottoscritt_  è  a conoscenza  che, per  la valutazione dei  servizi o periodi suindicati,"]
[null,"è necessaria  la presentazione  di  apposita domanda  ai sensi dell'art. 147 del D.P.R. 29"]
[null,"dicembre 1973, n. 1092  e successive  modificazioni e/o integrazioni  per  il computo con"]
[null,"o senza riscatto e, ai sensi delle leggi 523/54, 44/73, 29/79 e 45/90, per la ricongiunzione."]
[null,null," "]
[null,"Data: __/__/____",null,"Firma del dichiarante: ________________________"]
[]
[]
["B"]
["(*)","La presente dichiarazione è redatta ai sensi dell'art. 3, comma 1, della legge 4 gennaio"]
[null,"1968, n. 15, come modificato dall'art. 3, comma 2, della legge 15 maggio 1997, n. 127."]
[]
[null,"Data: __/__/____",null,"Firma del dichiarante: ________________________"]
[]
[]
["C"]
[null,"_l_ sottoscritt_, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, autorizza l'Amministrazione"]
[null,"scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali."]
[null,null," "]
[null,"Data: __/__/____",null,"Firma del dichiarante: ________________________"]
[]
[]
[null,"(a cura dell'Ufficio)"]
[]
[null,"La presente dichiarazione è stata presentata in questo Ufficio in data __/__/____"]
[null,"ed assunta a protocollo numero __________ in data __/__/____"]
[]
[{"$nulls":3},"Firma del responsabile: _______________________"]
[]
[]
["(*) N. B. Da compilare solo in caso di autocertificazione."]